Männerfragebogen

Dies ist ein kostenloser Fragebogen. Füllen Sie ihn aus und ich werde mich für eine Beratung bei Ihnen melden.

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Allgemeine Informationen

Name *

Nachname *

Alter *

Körpergröße *

Gewicht *

Gewichtsziele

Sind Sie mit Ihrem Gewicht zufrieden?

Wie viele kg möchten Sie abnehmen / zunehmen *

Wasseraufnahme

Wie viele Liter reines Wasser trinken Sie pro Tag? (ohne Tee, Kaffee, Säfte und andere Getränke)

Haare

Haarzustand

Zähne und Zahnfleisch

Zahnzustand

Verdauung

Zutreffendes ankreuzen

Gallenblase und Nieren

Operationen und Verletzungen

Blutdruck

Nehmen Sie Medikamente und wie lange schon? *

Chronische und Autoimmunerkrankungen

Zutreffendes ankreuzen

Nervensystem

Zutreffendes ankreuzen

Durchblutung

Zutreffendes ankreuzen

Gefäße und Haut

Gefäßzustand

Hautzustand

Gelenke und Wirbelsäule

Neubildungen

Zutreffendes ankreuzen

Infektionen und Ausfluss

Zutreffendes ankreuzen

Prostatitis

Gibt es Prostatitis oder Probleme beim Wasserlassen

Haut

Zutreffendes ankreuzen

Allergien

Zutreffendes ankreuzen

Erkältungen

Wie oft werden Sie pro Jahr krank

Verwenden Sie Antibiotika oder Antipyretika

Schlaf

Zutreffendes ankreuzen

Energie

Zutreffendes ankreuzen

Gedächtnis und Konzentration

Zutreffendes ankreuzen

Lebensstil

Zutreffendes ankreuzen

Kontakt mit toxischen Substanzen (angeben) *

Medikamente

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente (angeben) *

Nahrungsergänzungsmittel

Wie nehmen Sie diese ein?

Tests und Untersuchungen

Haben Sie Blutuntersuchungsergebnisse aus den letzten 2–3 Monaten oder wurden bei Ihnen Ultraschalluntersuchungen durchgeführt

Dateien mit Testergebnissen und Untersuchungen anhängen

Dateien auswählen

Mehrere möglich. PDF, JPG, PNG, DOC, DOCX, XLS, XLSX. Bis zu 10 MB pro Datei.

Zusätzlich

Was möchten Sie noch zu Ihrer Gesundheit hinzufügen *

Wie haben Sie von mir erfahren?

Wie kann ich Sie erreichen *

Wählen Sie eine bevorzugte Methode und geben Sie Ihren Kontakt an