Мужская анкета

Это бесплатная анкета. Заполните форму, и я свяжусь с вами для консультации.

* — обязательные поля

Общие данные

Имя *

Фамилия *

Возраст *

Рост *

Вес *

Цели по весу

Довольны ли вы своим весом?

Сколько кг хотите убрать / добавить *

Водный режим

Сколько литров чистой воды вы пьёте в день? (не считая чай, кофе, соки и другие напитки)

Волосы

Состояние волос

Зубы и дёсны

Состояние зубов

Пищеварение

Отметьте подходящее

Желчный пузырь и почки

Операции и травмы

Артериальное давление

Давление

Принимаете ли лекарства и как долго? *

Хронические и аутоиммунные заболевания

Отметьте подходящее

Нервная система

Отметьте подходящее

Кровообращение

Отметьте подходящее

Сосуды и кожа

Состояние сосудов

Состояние кожи

Суставы и позвоночник

Образования

Отметьте подходящее

Инфекции и выделения

Отметьте подходящее

Простатит

Есть ли простатит или проблемы с мочеиспусканием

Кожа

Отметьте подходящее

Аллергии

Отметьте подходящее

Простуды

Как часто болеете в год

Используете ли антибиотики или жаропонижающие

Сон

Отметьте подходящее

Энергия

Отметьте подходящее

Память и концентрация

Отметьте подходящее

Образ жизни

Отметьте подходящее

Контакт с токсичными веществами (указать) *

Лекарства

Принимаете ли лекарства на постоянной основе (указать) *

БАДы

Как принимаете?

Анализы и обследования

Есть ли анализы крови за последние 2–3 месяца или делали ли УЗИ

Прикрепите файлы с анализами и обследованиями

Выбрать файлы

Можно несколько. PDF, JPG, PNG, DOC, DOCX, XLS, XLSX. До 10 МБ каждый.

Дополнительно

Что ещё вы хотели бы добавить о своём здоровье *

Как вы обо мне узнали?

Как с вами связаться *

Выберите удобный способ и укажите контакт